https://go.oclasrv.com/afu.php?id=1484612
loading...

Risiko Perdarahan NANDA NIC NOC dan Rasionalnya

No Comments

RISIKO PERDARAHAN NIC NOC DAN RASIONAL

Diagnosa NANDA 2017, Diagnosa NANDA 2018, Diagnosa Nanda 2018-2020, Diagnosa NANDA 2015, diagnosa Nanda 2014, Diagnosa NANDA 2012, Diagnosa Doenges, risiko perdarahan

Definisi

Risiko Pendarahan: Beresiko terhadap penurunan volume darah yang dapat membahayakan kesehatan.

Ketika penyakit atau hasil pengobatan penyakit membingungkan mekanisme standar yang mempertahankan hemostasis, pasien mungkin berada pada Risiko untuk Perdarahan. Penyakit tertentu seperti hemofilia mengganggu ekspresi genetik dari faktor pembekuan normal. Risiko perdarahan terjadi dengan gangguan yang mengurangi kualitas atau kuantitas trombosit yang bersirkulasi (trombositopenia). Penurunan produksi trombosit dari sumsum tulang terkait dengan kanker darah dan organ pembentuk darah. Meningkatnya kerusakan trombosit terkait dengan purpura trombositopenik imun (ITP). Pengurangan sintesis faktor pembekuan adalah karena kerusakan hati.


Risiko perdarahan dapat muncul dalam kondisi apa pun yang mengganggu integritas "sirkuit tertutup" sistem sirkulasi. Contoh dari kondisi ini termasuk cedera traumatis, operasi organ utama, dan banyak gangguan inflamasi dan ulseratif pada sistem gastrointestinal seperti penyakit radang usus dan penyakit ulkus peptikum. Obat-obatan juga dapat menjadi alasan mengapa fungsi sumsum tulang pasien ditekan yang meningkatkan risiko pendarahan pasien. Obat-obatan ini termasuk antikoagulan, obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID), dan agen kemoterapi kanker. Perdarahan adalah komplikasi utama terapi antikoagulan dan merupakan risiko semua antikoagulan bahkan ketika dipertahankan dalam rentang terapeutik yang biasa. Obat herbal dapat dihubungkan ke masalah perdarahan melalui efek langsung pada faktor pembekuan atau interaksi dengan antikoagulan.

Faktor risiko

Berikut beberapa faktor yang mungkin terkait dengan Risiko Perdarahan:
  • Fungsi hati yang tidak normal
  • Aneurisma
  • Koagulopati intravaskular diseminata
  • Gangguan saluran cerna (misalnya, varises, polip, ulkus)
  • Sejarah jatuh: Usia lebih dari 70 tahun.
  • Inheren koagulopati
  • Komplikasi pascapartum (misalnya, retensi plasenta, atonia uteri)
  • Komplikasi kehamilan (misalnya, ketuban pecah dini, plasenta previa / abrupsi, kehamilan multipel)
  • Trauma
  • Efek samping terkait pengobatan

Tujuan dan Kriteria Hasil
Berikut ini adalah sasaran umum dan hasil yang diharapkan untuk Risiko Pendarahan:
  • Pasien mengambil langkah-langkah untuk mencegah perdarahan dan mengenali tanda-tanda perdarahan yang perlu dilaporkan segera kepada seorang profesional perawatan kesehatan.
  • Pasien tidak mengalami pendarahan sebagaimana dibuktikan oleh tekanan darah normal, hematokrit stabil dan kadar hemoglobin dan rentang yang diinginkan untuk profil koagulasi.

Penilaian keperawatan

Penilaian diperlukan untuk mengidentifikasi potensi masalah yang mungkin telah menyebabkan perdarahan dan juga menamai kejadian yang mungkin terjadi selama perawatan.

Tentukan riwayat kesehatan pasien untuk tanda-tanda yang dapat dikaitkan dengan risiko perdarahan seperti penyakit hati, penyakit radang usus, atau penyakit ulkus peptikum.
  • Rasional : Identifikasi dini risiko yang mungkin terjadi untuk pendarahan memberikan dasar untuk menerapkan tindakan pencegahan yang tepat.
Pantau tanda-tanda vital pasien, terutama BP dan HR. Cari tanda-tanda hipotensi ortostatik.
  • Rasional : Hipotensi dan takikardia adalah mekanisme kompensasi awal yang biasanya dicatat dengan perdarahan. Orthostasis (tetesan 20 mm Hg dalam tekanan darah sistolik atau 10 mm Hg pada TD diastolik ketika berubah dari posisi supine ke posisi duduk) menunjukkan berkurangnya sirkulasi cairan.
Mengevaluasi penggunaan obat apa pun oleh pasien yang dapat memengaruhi hemostasis (misalnya, antikoagulan, salisilat, NSAID, atau kemoterapi kanker).
  • Rasional : Obat-obatan yang mengganggu mekanisme pembekuan atau aktivitas trombosit meningkatkan risiko pendarahan. Salisilat dan NSAID lainnya menghambat siklooksigenase 1 (COX) -1, enzim yang mendorong agregasi trombosit. Warfarin, antikoagulan oral, menghambat sintesis vitamin K di hati, sehingga mengurangi tingkat beberapa faktor pembekuan berikutnya. Heparin, antikoagulan parenteral, menghambat kerja trombin dan mencegah pembentukan bekuan fibrin. banyak obat yang digunakan untuk mengobati kanker menekan fungsi sumsum tulang dan oleh karena itu produksi trombosit.
Tinjau hasil laboratorium untuk status koagulasi yang sesuai: jumlah trombosit, waktu prothrombin / rasio normalisasi internasional (PT / INR), waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT), fibrinogen, waktu perdarahan, produk degradasi fibrin, vitamin K, waktu koagulasi aktif (ACT) .
  • Rasional : pembekuan darah merupakan sistem integral yang membutuhkan faktor intrinsik dan ekstrinsik. Derangemen dalam berbagai faktor dapat mempengaruhi kemampuan pembekuan. Tes laboratorium ini memberikan informasi penting tentang status koagulasi dan potensi pendarahan pasien. Nilai laboratorium spesifik yang dipantau akan bergantung pada kondisi klinis spesifik pasien. Untuk pasien yang menerima antikoagulan, peningkatan kadar PT / INR dan aPTT di atas nilai terapeutik dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan. Jumlah trombosit yang berkurang dapat terjadi pada pasien yang menerima terapi heparin.
Periksa tinja (guaiac) dan urine (Hemastix) untuk darah yang tersembunyi.
  • Rasional : Tes-tes ini digunakan untuk membedakan perdarahan dari saluran gastrointestinal atau saluran kemih yang mungkin tidak terlihat.
Nilai kulit dan selaput lendir untuk tanda petechiae, memar, pembentukan hematoma, atau keluarnya darah. Pasien dengan pengurangan jumlah trombosit atau gangguan aktivitas faktor pembekuan mungkin mengalami perdarahan ke jaringan yang tidak sesuai dengan cedera.
  • Rasional : Lama keluarnya darah dari sayatan bedah atau area trauma kulit dikaitkan dengan kelainan koagulasi.
Monitor hematokrit (Ht) dan hemoglobin (Hbb).
  • Rasional : Ketika perdarahan tidak terlihat, penurunan kadar Hb dan Ht dapat menjadi indikator awal perdarahan.

Intervensi Keperawatan


Mendidik pasien yang berisiko tentang tindakan pencegahan untuk mencegah trauma jaringan atau gangguan mekanisme pembekuan normal.
  • Rasional : Informasi tentang tindakan pencegahan mengurangi risiko pendarahan.

Gunakan sikat gigi berbulu lembut dan pasta gigi non-abrasif. Hindari penggunaan tusuk gigi dan benang gigi.
  • Rasional : Metode ini memberikan kebersihan mulut mengurangi trauma pada membran mukosa mulut dan risiko pendarahan dari gusi.
Hindari supositoria rektal, termometer, enema, douche vagina, dan tampon.
  • Rasional : Alat-alat atau obat-obatan invasif ini dapat menyebabkan trauma pada selaput lendir yang melapisi rektum atau vagina.
Batasi mengejan dengan gerakan usus, tiupan hidung yang kuat, batuk, atau bersin.
  • Rasional : Aktivitas ini dapat menyebabkan trauma pada lapisan mukosa di rektum, saluran hidung, atau saluran udara bagian atas.

Hati-hati saat menggunakan benda tajam seperti gunting dan pisau. Gunakan pisau cukur listrik untuk mencukur (bukan silet).
  • Rasional : Pasien perlu menghindari situasi yang dapat menyebabkan trauma jaringan dan meningkatkan risiko pendarahan.
Ketika nilai laboratorium abnormal, berikan produk darah seperti yang ditentukan.
  • Rasional : Transfusi produk darah menggantikan faktor pembekuan darah; Sel darah merah meningkatkan kapasitas pembawa oksigen; FFP menggantikan faktor pembekuan dan inhibitor; trombosit dan kriopresipitat menyediakan protein untuk koagulasi.
Mendidik pasien dan anggota keluarga tentang tanda-tanda perdarahan yang perlu dilaporkan ke penyedia layanan kesehatan.
  • Rasional : Evaluasi awal dan pengobatan perdarahan oleh penyedia layanan kesehatan mengurangi risiko komplikasi dari kehilangan darah.
Untuk perdarahan terkait dengan penggunaan antikoagulan yang berlebihan, berikan obat penawar yang tepat seperti yang ditentukan.
  • Rasional : Protamine sulfate membalikkan efek heparin. Vitamin K akan menangkal aksi warfarin.
Pantau nekrosis kulit, perubahan bintik-bintik biru atau ungu kaki yang memucat dengan tekanan atau memudar ketika kaki diangkat.
  • Rasional : Pasien dengan terapi antikoagulan tetap berisiko mengalami emboli.
Biarkan pasien menggunakan semprotan hidung salin normal dan balsem bibir emolien.
  • Rasional : Perawatan ini mengurangi pengeringan dan retakan selaput lendir dan oleh karena itu mengurangi risiko pendarahan.
Jelaskan kepada pasien yang aktif secara seksual menggunakan pelumas yang larut dalam air selama hubungan seksual.
  • Rasional : Pelumas digunakan untuk mengurangi gesekan dan trauma jaringan yang meningkatkan risiko pendarahan.
Ajarkan pasien tentang langkah-langkah untuk mengurangi sembelit seperti peningkatan asupan cairan dan serat makanan.
  • Rasional : Kotoran keras dan kering dapat menyebabkan trauma pada membran mukosa kolon dan rektum. Meningkatkan asupan cairan dan serat makanan melunakkan massa feses untuk buang air besar yang lebih mudah.
Beri tahu pasien untuk memeriksa warna dan konsistensi tinja.
  • Rasional : Darah merah cerah di tinja merupakan indikator perdarahan gastrointestinal yang lebih rendah. Kotoran yang memiliki warna hitam kehijauan gelap dan konsistensi tinggal dikaitkan dengan perdarahan gastrointestinal atas.
Katakan kepada pasien wanita untuk memberi tahu penyedia layanan kesehatan bila ada peningkatan perdarahan menstruasi seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan jumlah pembalut yang digunakan.
  • Rasional : Perubahan dalam koagulasi dapat menyebabkan peningkatan kehilangan darah dengan menstruasi yang teratur.
Beri tahu pasien untuk mengamati kulit dan selaput lendir untuk mengeluarkan darah.
  • Rasional : Mengucurkan darah sering merupakan tanda awal kelainan koagulasi yang meningkatkan risiko perdarahan.
Ajarkan pasien tentang obat bebas dan hindari produk yang mengandung aspirin atau NSAID seperti ibuprofen dan naproxen.
  • Rasional : Obat-obatan ini tidak hanya menurunkan agregasi trombosit normal tetapi juga mengurangi integritas mukosa lambung melalui penghambatan inhibitor siklooksigenase (COX) -1 dan karenanya meningkatkan risiko perdarahan gastrointestinal.
Mendidik pasien dan anggota keluarga tentang membatasi penggunaan obat herbal yang terkait dengan peningkatan risiko pendarahan seperti dongquai, feverfew, jahe, ginkgo biloba, dan chamomile.
  • Rasional : Kebanyakan obat herbal mengganggu agregasi trombosit melalui penghambatan pelepasan serotonin dari platelet. Jamu lain meningkatkan efek obat antiplatelet dan antikoagulan, sehingga meningkatkan risiko pendarahan.
Berikan dukungan psikologis dan emosional kepada pasien.
  • Rasional : Ini membantu dalam kepastian dan ketenangan pasien.
Beri tahu anggota keluarga untuk aktif dalam pengambilan keputusan tentang perawatan pasien yang berisiko mengalami pendarahan.
  • Rasional : Partisipasi aktif mendorong pemahaman yang lebih mendalam tentang alasan dan kepatuhan terhadap perawatan.
Tetap berhubungan dengan pusat transfusi darah.
  • Rasional : Ini untuk memastikan ketersediaan darah saat dibutuhkan.


Semoga Artikel tentang Diagnosa Risiko Perdarahan dan Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Perdarahan dapat Bermanfaat bagi kita semua aamiin,

-------->like & share jika bermanfaat

berkomentarlah dengan baik disini Dear readers, after reading the Content please ask for advice and to provide constructive feedback Please Write Relevant Comment with Polite Language.Your comments inspired me to continue blogging. Your opinion much more valuable to me. Thank you.

Kesehatan

loading...