Loading...

Risiko Jatuh NANDA NIC NOC dan Rasionalnya

2 comments
Diagnosa NANDA 2017, Diagnosa NANDA 2018, Diagnosa Nanda 2018-2020, Diagnosa NANDA 2015, diagnosa Nanda 2014, Diagnosa NANDA 2012, Diagnosa Doenges, Risiko Jatuh
Risiko jatuh

Definisi Resiko Jatuh


Risiko Jatuh adalah Peningkatan kerentanan terhadap jatuh yang dapat menyebabkan kerusakan fisik.

Falls menempatkan seseorang, terutama orang dewasa dan orang dewasa yang lebih tua, dengan risiko cedera serius. Jatuh pencegahan mungkin tidak tampak seperti topik favorit, tetapi memainkan peran yang sangat penting dalam perawatan kesehatan. Berdasarkan statistik yang dievaluasi oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC), sekitar satu dari tiga orang dewasa yang tinggal di komunitas yang lebih tua dari 65 tahun jatuh setiap tahun, dan wanita lebih sering jatuh daripada pria dalam kelompok usia ini. Statistik ini meningkat menjadi sekitar 75% dari penghuni panti jompo karena usia tua mereka, kerentanan, status medis kronis, dan gangguan kognitif. Bahkan, jatuh adalah penyebab utama cedera dan kematian karena kecelakaan di antara individu yang lebih tua dari 65 tahun. Cedera yang diderita akibat jatuh termasuk cedera jaringan lunak, patah tulang (pinggul, tulang belakang, dan pergelangan tangan) dan cedera otak traumatis. Cedera yang terkait dengan kematian terkait dengan perpanjangan rawat inap untuk orang tua. Juga, kualitas hidup secara signifikan dimodifikasi setelah cedera terkait jatuh.

Angka kematian untuk jatuh meningkat secara dramatis dengan usia pada kedua jenis kelamin dan di semua kelompok ras dan etnis. Air terjun dapat menjadi merek dagang dari kesehatan yang tidak memadai dan fungsi penurunan, dan mereka biasanya dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan. Lebih dari 90% patah tulang pinggul terjadi sebagai akibat jatuh, dengan sebagian besar patah tulang ini terjadi pada orang yang berusia lebih dari 70 tahun. Sepertiga dari orang tua yang tinggal di komunitas dan 60% dari penghuni panti jompo jatuh setiap tahun. Faktor risiko jatuh di usia lanjut termasuk bertambahnya usia, penggunaan obat, gangguan kognitif dan defisit sensorik. Evaluasi rawat jalan pasien yang telah jatuh termasuk riwayat terfokus dengan penekanan pada obat-obatan, pemeriksaan fisik yang diarahkan dan tes sederhana kontrol postural dan fungsi fisik secara keseluruhan. Perawatan diarahkan pada penyebab yang mendasari kejatuhan dan dapat mengembalikan pasien ke fungsi awal.

Implementasi program pencegahan kejatuhan yang menguntungkan adalah bagian penting dari perawatan di setiap lingkungan perawatan kesehatan dan memerlukan pendekatan multifaset. Perawat juga memiliki peran penting dalam mendidik pasien, keluarga, dan pengasuh tentang pencegahan jatuh di luar rangkaian perawatan.


Faktor risiko


Risiko menderita cedera akibat jatuh tergantung pada kerentanan pasien dan bahaya lingkungan. Frekuensi jatuh terkait dengan efek akumulasi dari beberapa gangguan yang ditumpangkan pada perubahan yang berkaitan dengan usia. Berikut adalah beberapa faktor yang mungkin terkait dengan Risk for Falls:

Faktor Demografi

    Usia yang lebih tua (terutama ≥ 65 tahun)
    Ras putih
    Status rumah tangga
    Hidup sendiri

Patofisiologi

    Perubahan fungsi otak sekunder akibat hipoksia
    Sinkop
    Vertigo
    Pusing
    Kesulitan visual
    Mendengar kesulitan
    Kehilangan anggota badan
    Gangguan mobilitas fisik
    Kelelahan
    Hipotensi ortostatik
    Sakit saraf
    Gangguan keseimbangan
    Kehadiran penyakit akut
    Inkontinensia usus urin
    Kekurangan vitamin D.
    Arik
    Radang sendi
    Neoplasma
    Penyakit vaskular
    Anemia

Perawatan terkait

    Kurangnya kesadaran akan bahaya lingkungan akibat kebingungan
    Penggunaan alat bantu yang tidak tepat (mis., Kursi roda, kruk, tongkat, pejalan kaki)
    Perangkat tethering (misalnya, IV, Foley, terapi kompresi, telemetri)
    Istirahat tempat tidur yang lama
    Polifarmasi
    Kondisi pasca operasi

Obat

    Obat antihipertensi
    ACE-inhibitor
    Diuretik
    Antidepresan trisiklik
    Penggunaan alkohol
    Agen anti ansietas
    Opiat
    Hipnotik atau obat penenang

Situasional (Pribadi, Lingkungan)

    History of Falls
    Ruang remang-remang yang tidak dikenal
    Kondisi lingkungan (lantai basah, es)
    Lingkungan yang berantakan
    Kesulitan dengan gaya berjalan
    Alas kaki yang tidak benar
    Cuaca
    Pengekangan
    Tidak ada bahan anti slip dalam mandi dan shower
    Perilaku beresiko

Kognitif


    Status mental berkurang
    Kebingungan
    Igauan
    Demensia
    Gangguan pengujian realitas

Orang Dewasa Tua

    65 tahun atau lebih tua
    Wanita (jika lebih tua)
    Keputusan salah akibat defisit kognitif
    Gaya hidup menetap
    Hilangnya kekuatan otot
    Takut jatuh
    Status mental berkurang
    Menurunkan kekuatan ekstremitas bawah

Anak-anak (<2 tahun)

    Jenis kelamin laki-laki ketika <1 tahun
    Kurangnya pembatasan otomatis; kurangnya gerbang di tangga
    Kurangnya penjaga jendela; tempat tidur terletak di dekat jendela
    Bayi tanpa pengawasan di tempat tidur / mengubah meja / sofa
    Kurangnya pengawasan orang tua

Tujuan dan Kriteria Hasil


Individu akan menghubungkan jatuh terkontrol atau tidak jatuh, sebagaimana dibuktikan oleh indikator berikut:
  • Pasien tidak akan menopang jatuh.
  • Pasien akan menghubungkan niat untuk menggunakan tindakan keamanan untuk mencegah jatuh.
  • Pasien akan menunjukkan langkah-langkah pencegahan selektif.
  • Pasien dan pengasuh akan menerapkan strategi untuk meningkatkan keamanan dan mencegah jatuh di rumah.

Penilaian keperawatan

Jatuh karena beberapa faktor, dan pendekatan holistik terhadap individu dan lingkungan adalah penting. Jika seseorang dianggap berisiko tinggi untuk jatuh setelah skrining, seorang profesional kesehatan harus melakukan penilaian risiko jatuh untuk mendapatkan analisis yang lebih rinci tentang risiko individu jatuh. Penilaian risiko jatuh membutuhkan penggunaan alat yang divalidasi yang telah diperiksa oleh para peneliti untuk menjadi berguna dalam menamai penyebab jatuh pada individu. Karena kesehatan dan keadaan seseorang berubah, diperlukan penilaian ulang.

Menilai keadaan yang terkait untuk meningkatkan tingkat risiko jatuh saat masuk, setelah perubahan dalam kondisi fisik atau status kognitif pasien, kapan pun terjadi kejatuhan, secara sistematis selama tinggal di rumah sakit, atau pada waktu yang ditentukan dalam pengaturan perawatan jangka panjang:
  • Rasional : Menggunakan standar alat penilaian, tingkat risiko dan tindakan pencegahan jatuh berikutnya dapat ditentukan. Alat-alat ini menggabungkan faktor-faktor intrinsik dan ekstrinsik.

    Riwayat jatuh
  • Rasional : Seorang individu lebih mungkin jatuh lagi jika dia telah bertahan satu atau lebih jatuh dalam 6 bulan terakhir.

    Status mental berubah
  • Rasional : Kebingungan dan gangguan penilaian meningkatkan kemungkinan pasien jatuh.

    Perubahan fisik yang berkaitan dengan usia
  • Rasional : Orang yang lebih tua dengan otot lemah lebih mungkin jatuh daripada mereka yang menjaga kekuatan otot mereka, serta fleksibilitas dan daya tahan mereka. Perubahan ini termasuk mengurangi fungsi visual, gangguan persepsi warna, perubahan dalam pusat gravitasi, gaya berjalan yang tidak stabil, penurunan kekuatan otot, penurunan daya tahan, perubahan persepsi kedalaman, dan respon yang tertunda dan waktu reaksi.

    Defisit sensorik
  • Rasional : Penglihatan dan gangguan pendengaran membatasi kemampuan pasien untuk melihat bahaya di sekitarnya.

    Keseimbangan dan gaya berjalan
  • Rasional : Orang dewasa yang lebih tua yang memiliki keseimbangan yang buruk atau kesulitan berjalan lebih mungkin daripada yang lain jatuh. Masalah-masalah ini dapat dikaitkan dengan kurangnya olahraga atau penyebab neurologis, arthritis, atau kondisi medis lainnya dan perawatan mereka.

    Penggunaan alat bantu mobilitas
  • Rasional : Penggunaan dan pemeliharaan alat bantu mobilitas yang tidak sesuai seperti tongkat, pejalan kaki, dan kursi roda meningkatkan risiko pasien terjatuh.

    Gejala terkait penyakit
  • Rasional : Peningkatan insiden jatuh telah ditunjukkan pada orang dengan gejala seperti hipotensi ortostatik, inkontinensia urin, aliran darah otak berkurang, edema, pusing, kelemahan, kelelahan, dan kebingungan.

    Obat-obatan
  • Rasional : Faktor risiko jatuh juga termasuk penggunaan obat-obatan seperti agen antihipertensi, ACE-inhibitor, diuretik, antidepresan trisiklik, penggunaan alkohol, agen anti ansietas, opiat, dan hipnotik atau obat penenang. Obat-obatan yang mempengaruhi tekanan darah dan tingkat kesadaran berhubungan dengan risiko jatuh tertinggi.

    Pakaian tidak aman
  • Rasional : Faktor pribadi dan situasional seperti sepatu yang tidak pas, jubah panjang, atau celana panjang kaki dapat membatasi ambulasi seseorang dan meningkatkan risiko jatuh.
Kaji lingkungan pasien untuk faktor-faktor yang diketahui meningkatkan risiko jatuh seperti pengaturan yang tidak familier, pencahayaan yang tidak memadai, permukaan basah, lantai yang diberi lilin, kekacauan, dan benda-benda di lantai.
  • Rasional : Kejatuhan lebih mungkin dialami oleh seorang individu jika sekitarnya tidak akrab seperti penempatan furnitur dan peralatan di daerah tertentu.
Rujuk pasien dengan masalah muskuloskeletal untuk evaluasi diagnostik.
  • Rasional : Pasien dengan masalah muskuloskeletal seperti osteoporosis berada pada peningkatan risiko untuk cedera serius akibat jatuh. Pengujian kepadatan mineral tulang akan membantu mengidentifikasi risiko patah tulang dari jatuh. Evaluasi terapi fisik dapat mengidentifikasi masalah dengan keseimbangan dan gaya berjalan yang dapat meningkatkan risiko jatuh seseorang.

Intervensi Keperawatan


Berikut ini adalah intervensi keperawatan terapeutik untuk Risk for Falls:



Untuk pasien di rumah sakit atau pengaturan perawatan jangka panjang:

Untuk pasien yang berisiko jatuh, berikan tanda-tanda atau amankan identifikasi gelang untuk mengingatkan penyedia layanan kesehatan untuk menerapkan prilaku jaga-jaga yang jatuh.
  • Rasional : Tanda sangat penting bagi pasien yang berisiko jatuh. Penyedia layanan kesehatan perlu mengetahui siapa yang memiliki kondisi karena mereka bertanggung jawab untuk menerapkan tindakan untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mencegah jatuh.

Pindahkan pasien ke ruangan dekat stasiun perawat.
  • Rasional : Lokasi terdekat menyediakan pengamatan yang lebih konstan dan respons cepat terhadap kebutuhan panggilan.

Pindahkan barang-barang yang digunakan oleh pasien dalam jangkauan yang mudah, seperti lampu panggil, urinal, air, dan telepon.
  • Rasional : Barang-barang yang terlalu jauh dari pasien dapat menyebabkan bahaya dan dapat menyebabkan jatuh.

Menanggapi panggilan cahaya sesegera mungkin.
  • Rasional : Ini untuk mencegah pasien keluar dari tempat tidur tanpa bantuan apa pun.

Pastikan bahwa tempat tidur berada pada posisi serendah mungkin. Jika diperlukan, aturlah permukaan tidur pasien berdekatan dengan lantai sebisa mungkin.
  • Rasional : Menjaga tempat tidur lebih dekat ke lantai mengurangi risiko jatuh dan cedera serius. Dalam beberapa pengaturan perawatan kesehatan, menempatkan kasur di lantai secara signifikan mengurangi risiko jatuh.

Gunakan rel samping di tempat tidur, sesuai kebutuhan. Untuk tempat tidur dengan rel samping, tinggalkan setidaknya satu rel di kaki tempat tidur.
  • Rasional : Menurut penelitian, pasien yang bingung atau bingung cenderung tidak akan jatuh ketika salah satu dari empat rel dibiarkan jatuh.

Hindari penggunaan pengekangan untuk mengurangi jatuh.
  • Rasional : Studi menunjukkan bahwa penggunaan pengekangan secara teratur tidak mengurangi insiden jatuh.

Jaminan pencahayaan ruangan yang sesuai, terutama pada malam hari.
  • Rasional : Pasien, terutama orang dewasa yang lebih tua, telah mengurangi kapasitas penglihatan. Pencahayaan lingkungan yang tidak biasa membantu meningkatkan visibilitas jika pasien harus bangun di malam hari.

Dorong pasien untuk mengenakan sepatu atau sandal dengan sol nonskid saat berjalan.
  • Rasional : Alas kaki Nonskid memberikan pijakan yang pasti untuk pasien dengan kaki dan angkat kaki yang berkurang saat berjalan.

Biasakan pasien untuk tata letak ruangan. Batasi menata ulang perabotan di kamar.
  • Rasional : Pasien harus terbiasa dengan tata letak ruangan untuk menghindari tersandung furnitur.

Sediakan furnitur berat yang tidak akan terbalik ketika digunakan sebagai dukungan saat pasien sedang ber-ambulasi. Jadikan jalur utama jelas dan selurus mungkin. Hindari kekacauan di permukaan lantai.
  • Rasional : Pasien mengalami kesulitan dalam menyeimbangkan tidak terampil berjalan di sekitar objek tertentu yang menghalangi jalan yang lurus.

Alarm tempat tidur dan kursi harus diamankan ketika pasien bangun tanpa bantuan atau bantuan.
  • Rasional : Alarm yang dapat didengar dapat mengingatkan pasien untuk tidak bangun sendiri. Penggunaan alarm dapat menjadi pengganti pengekangan fisik.

Berikan pasien dengan kursi yang memiliki kursi kuat dan lengan di kedua sisi. Pertimbangkan roda yang terkunci sebagaimana mestinya.
  • Rasional : Ketika pasien mengalami kelemahan dan gangguan keseimbangan, gaya kursi ini akan berguna dan lebih mudah untuk keluar.
Bergabunglah dengan anggota tim perawatan kesehatan lainnya untuk menilai dan mengevaluasi obat-obatan pasien yang berkontribusi terhadap jatuh. Periksa efek puncak untuk obat yang diresepkan yang memengaruhi tingkat kesadaran.
  • Rasional : Peninjauan ulang obat pasien oleh penyedia perawatan kesehatan yang diresepkan dan apoteker dapat mengidentifikasi efek samping dan interaksi obat yang meningkatkan risiko jatuh pasien. Semakin banyak obat yang dikonsumsi pasien, semakin besar risiko untuk efek samping dan interaksi seperti pusing, hipotensi ortostatik, kantuk, dan inkontinensia. Polifarmasi pada orang dewasa yang lebih tua merupakan faktor risiko yang signifikan untuk jatuh.
Pertimbangkan untuk menggunakan pengasuh untuk pasien dengan gangguan kemampuan mengikuti arahan yang berisiko jatuh.
  • Rasional : Pengasuh efektif untuk menjamin lingkungan yang aman, terlindungi, dan aman.
Biarkan pasien untuk berpartisipasi dalam program latihan teratur dan pelatihan gaya berjalan.
  • Rasional : Studi merekomendasikan latihan untuk memperkuat otot, meningkatkan keseimbangan, dan meningkatkan kepadatan tulang. Peningkatan kondisi fisik mengurangi risiko jatuh dan membatasi cedera yang berkelanjutan ketika musim gugur terjadi.
Beri tahu pasien manfaat memakai kacamata dan alat bantu dengar dan memeriksanya secara teratur.
  • Rasional : Bahaya dapat dikurangi jika pasien menggunakan alat bantu yang tepat untuk mempromosikan orientasi visual dan pendengaran terhadap lingkungan. Gangguan visual dapat sangat menyebabkan jatuh....

Pertimbangkan sesi terapi fisik dan pekerjaan untuk membantu dengan teknik gaya berjalan dan berikan pasien dengan alat bantu untuk transfer dan ambulasi. Mulai evaluasi keamanan rumah sesuai kebutuhan.
  • Rasional : Penggunaan kiprah sabuk oleh semua penyedia layanan kesehatan dapat meningkatkan keselamatan ketika membantu pasien dengan transfer dari tempat tidur ke kursi. Bantu bantu seperti tongkat, pejalan kaki, dan kursi roda dapat memberikan pasien dengan meningkatkan stabilitas dan keseimbangan saat melakukan ambulasi. Kursi toilet yang ditinggikan dapat memfasilitasi transfer yang aman di dalam dan di luar toilet.
Berikan pasien berisiko tinggi dengan bantalan pinggul.
  • Rasional : Bantalan ini saat dikenakan dengan benar dapat mengurangi patah tulang pinggul saat terjatuh.
Jika pasien memiliki onset baru kebingungan (delirium), berikan orientasi realitas ketika berinteraksi. Minta keluarga membawa barang-barang yang familier, jam, dan jam dari rumah untuk mempertahankan orientasi.
  • Rasional : Orientasi realitas dapat membantu mencegah atau mengurangi kebingungan yang meningkatkan risiko jatuh untuk klien dengan delirium.
Mintalah keluarga untuk tinggal bersama pasien.
  • Rasional : Ini untuk mencegah pasien jatuh atau menarik keluar tabung secara tidak sengaja.
Hindari penggunaan kursi roda sebanyak mungkin karena dapat berfungsi sebagai alat pengekang.
  • Rasional : Kebanyakan orang di kursi roda tidak bergerak. Kursi roda, berfungsi sebagai alat pengekang.
Tingkatkan dukungan rumah.
  • Rasional : Banyak organisasi layanan masyarakat memberikan bantuan keuangan untuk membuat orang dewasa yang lebih tua membuat lingkungan yang aman di rumah mereka.
Ajarkan klien cara aman berjalan di rumah, termasuk menggunakan tindakan keamanan seperti pegangan tangan di kamar mandi.
  • Rasional : Ini akan membantu meredakan kecemasan di rumah dan pada akhirnya mengurangi risiko jatuh saat ambulasi.

2 komentar

Informasinya lengkap dan sangat membantu, terimakasih

berkomentarlah dengan baik disini Dear readers, after reading the Content please ask for advice and to provide constructive feedback Please Write Relevant Comment with Polite Language.Your comments inspired me to continue blogging. Your opinion much more valuable to me. Thank you.

Kesehatan

loading...