Risiko Aspiras NANDA NIC NOC dan Rasional

risiko aspirasi dan rasional

Pengertian Risiko Aspirasi

Risiko untuk Aspirasi adalah Berisiko untuk masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaringeal, padatan, atau cairan ke dalam trakeobronkial.

Aspirasi menghirup benda asing seperti makanan atau cairan ke dalam trakea dan paru-paru dan terjadi ketika refleks pelindung berkurang atau terancam. Infeksi yang berkembang setelah masuknya makanan, cairan, atau muntah ke paru-paru dapat menyebabkan pneumonia aspirasi. Menghirup uap kimia atau menghirup dan mencekik bahan kimia tertentu, bahkan sejumlah kecil asam lambung dapat merusak jaringan paru-paru, yang mengakibatkan pneumonitis kimia. Banyak rumah tangga dan bahan kimia industri dapat menghasilkan peradangan akut dan kronis pada paru-paru yang dapat menempatkan pasien pada risiko aspirasi. Kondisi akut, seperti efek postanesthesia dari pembedahan atau tes diagnostik, terjadi terutama dalam pengaturan perawatan akut. Kondisi kronis, seperti kesadaran yang berubah dari cedera kepala, cedera medulla spinalis, kelemahan neuromuskular, hemiplegia, dan disfagia dari stroke, penggunaan menyusui untuk nutrisi, dan perangkat saluran napas buatan seperti trakeostomi, mungkin dialami di rumah, rehabilitasi, atau rumah sakit. pengaturan.

Pencegahan adalah tujuan utama ketika merawat pasien yang berisiko untuk aspirasi. Bukti menunjukkan bahwa salah satu tindakan pencegahan utama untuk aspirasi adalah menempatkan pasien berisiko dalam posisi semirecumbent. Langkah-langkah lain termasuk kompensasi untuk refleks yang tidak ada, menilai penempatan tabung pengisi, mengidentifikasi pengosongan perut yang tertunda, dan mengelola efek intubasi yang berkepanjangan.

Faktor risiko

Berikut adalah beberapa faktor yang mungkin terkait dengan Risiko untuk Aspirasi:

• Usia lanjut
• Anestesi atau pemberian obat
• Motilitas gastrointestinal menurun
• Pengosongan lambung yang tertunda
• Batuk tertekan atau refleks muntah
• Keracunan obat atau alkohol
• Operasi wajah, mulut, atau leher atau trauma
• Gangguan menelan
• Peningkatan residu lambung
• Adanya saluran gastrointestinal
• Adanya trakeostomi atau tabung endotrakeal
• Tingkat kesadaran berkurang
• Aktivitas kejang
• Situasi yang menghalangi ketinggian tubuh bagian atas
• Pemberian makan tabung
• Rahang kabel

Tujuan dan Kriteria Hasil

Berikut ini adalah sasaran umum dan hasil yang diharapkan untuk Risiko untuk Aspirasi:

• Pasien bebas dari tanda-tanda aspirasi dan risiko aspirasi menurun.
• Ekskresi pasien membersihkan sekresi dan bebas dari aspirasi.
• Pasien mempertahankan jalan napas paten dengan suara nafas normal.
• Pasien menelan dan mencerna makanan oral, nasogastrik, atau lambung tanpa aspirasi.

Penilaian keperawatan

Penilaian diperlukan untuk membedakan kemungkinan masalah yang mungkin mengarah pada aspirasi serta nama setiap episode yang mungkin terjadi selama perawatan.

Kaji tingkat kesadaran.

• Rasional : Faktor risiko utama dari aspirasi adalah penurunan tingkat kesadaran.

Pantau tingkat pernapasan, kedalaman, dan upaya. Catat tanda-tanda aspirasi seperti dyspnea, batuk, sianosis, mengi, atau demam.

• Rasional : Tanda aspirasi harus diidentifikasi sesegera mungkin untuk mencegah aspirasi lebih lanjut dan memulai pengobatan yang dapat menyelamatkan jiwa.

Evaluasi kemampuan menelan dengan menilai hal-hal berikut:

• Batuk, tersedak, tenggorokan berkerut, suara berdeguk atau "basah" selama atau setelah menelan
• Sisa makanan di mulut setelah makan
• Regurgitasi makanan atau cairan melalui lubang hidung

• Rasional : Penetrasi yang terganggu meningkatkan risiko untuk aspirasi. Masih ada kebutuhan untuk metode yang valid dan mudah digunakan untuk menyaring risiko aspirasi.

Tinjau hasil penelitian menelan seperti yang diperintahkan.

• Rasional : Untuk pasien berisiko tinggi, kinerja penelitian menelan videofluoroscopic dapat diindikasikan untuk menentukan sifat dan tingkat dari setiap kelainan menelan.

Kaji adanya mual atau muntah.

• Rasional : Mual atau muntah menempatkan pasien dengan risiko besar untuk aspirasi, terutama jika tingkat kesadaran terganggu. Antiemetik mungkin diperlukan untuk mencegah aspirasi isi lambung yang mengalami regurgitasi.

Amati partikel makanan dalam sekresi trakea pada pasien dengan trakeostomi.

• vMakanan tidak boleh ada di trakeobronkial. Ini menandakan materi yang disedot.

Suara usus auskultasi untuk menilai motilitas gastrointestinal.

• Rasional : Motilitas gastrointestinal yang berkurang meningkatkan risiko aspirasi sebagai cairan dan makanan menumpuk di perut. Lebih lanjut, pasien usia lanjut mengalami penurunan motilitas esofagus, yang menunda pengosongan esofagus. Ketika dikombinasikan dengan reflek muntah yang lebih lemah pada pasien yang lebih tua, aspirasi berisiko lebih tinggi.

Nilai status paru untuk bukti klinis aspirasi. Bunyi napas auskultasi terdengar untuk ronki. Monitor film x-ray dada seperti yang diperintahkan.

• Rasional : Aspirasi dalam jumlah kecil dapat terjadi dengan serangan distres pernapasan yang mendadak atau tanpa batuk terutama pada pasien dengan tingkat kesadaran berkurang. Infiltrat paru pada film x-ray dada menunjukkan beberapa tingkat aspirasi telah terjadi.

Monitor efektivitas manset pada pasien dengan tabung endotrakeal atau trakeostomi.

• Rasional : Manset yang tidak efektif dapat meningkatkan risiko aspirasi. Bekerja bersama dengan terapis pernapasan, jika perlu, untuk memverifikasi tekanan cuff.

Pada pasien dengan nasogastrik (NG) atau tabung gastrostomi:

Periksa penempatan sebelum menyusui, menggunakan tanda tabung, penelitian x-ray (paling akurat), pH cairan lambung, dan warna aspirasi sebagai panduan.

• Rasional : Sebuah tabung yang dipindahkan dapat secara keliru memberikan asupan tabung ke dalam saluran napas. Verifikasi x-ray dada penempatan tabung akurat adalah yang paling dapat diandalkan. Aspirasi lambung biasanya berwarna hijau, coklat, jernih, atau tidak berwarna, dengan pH antara 1 dan 5.

Uji sputum dengan strip reagen oksidase glukosa.

• Rasional : Jumlah glukosa dalam dahak yang signifikan dapat menjadi indikasi aspirasi.

Periksa residu sebelum menyusui, atau setiap 4 jam jika makan terus menerus. Tahan makanan jika jumlah residu besar, dan beri tahu dokter.

• Rasional : Sejumlah besar residu menunjukkan pengosongan lambung yang tertunda dan dapat menyebabkan distensi lambung, yang mengarah ke emesis reflux. Jumlah residual dapat bervariasi tergantung pada volume dan laju infus; Namun, evaluasi bisa tidak bisa diandalkan. Makan sering diadakan jika volume sisa lebih besar dari 50% dari jumlah yang akan dikirim dalam 1 jam.

Menilai pasien dan keluarga untuk kemauan dan kemampuan kognitif untuk belajar dan mengatasi menelan, makan, dan gangguan terkait.

• Rasional : Kebiasaan makan dan makan mungkin sangat terkait dengan nilai-nilai budaya keluarga. Pengakuan dan / atau penyesuaian terhadap nilai-nilai budaya dapat memfasilitasi kepatuhan dan mengatasi keluarga yang berhasil.

Intervensi Keperawatan

Berikut ini adalah intervensi keperawatan terapeutik untuk Risiko untuk Aspirasi:

Simpan mesin penyedot saat memberi makan pasien berisiko tinggi.

• Rasional : Jika aspirasi terjadi, hisap segera. Seorang pasien dengan aspirasi membutuhkan penyedotan segera dan akan membutuhkan intervensi penyelamatan lebih lanjut seperti intubasi.

Informasikan kepada dokter atau penyedia perawatan kesehatan lainnya seketika dari penurunan reflek batuk / gag atau kesulitan menelan.

• Rasional : Intervensi dini melindungi jalan nafas pasien dan mencegah aspirasi. Siapa pun yang diidentifikasi berisiko tinggi untuk aspirasi harus dijaga NPO (tidak ada yang lewat) sampai evaluasi lebih lanjut selesai.

Jaga agar kepala tempat tidur terangkat saat makan dan setidaknya setengah jam sesudahnya.

• Rasional : Mempertahankan posisi duduk setelah makan dapat membantu mengurangi aspirasi pneumonia pada orang tua.

Posisikan pasien dengan tingkat kesadaran yang menurun di sisi mereka.

• Rasional : Pemosisian ini (penyelamatan posisi) mengurangi risiko untuk aspirasi dengan mempromosikan drainase sekresi keluar dari mulut bukannya menuruni pharynx, di mana mereka bisa disedot.

Awasi atau bantu pasien dengan asupan oral. Jangan berikan cairan oral ke pasien koma.

• Rasional : Pengawasan membantu mengidentifikasi kelainan secara dini dan memungkinkan penerapan strategi untuk menelan yang aman. Menahan cairan dan makanan sesuai kebutuhan mencegah aspirasi.

Berikan makanan dengan konsistensi yang bisa ditelan pasien. Gunakan obat pengental jika direkomendasikan oleh ahli patologi wicara atau ahli gizi.

• Rasional : Makanan padat setengah padat seperti puding dan sereal panas paling mudah ditelan dan cenderung tidak disedot. Cairan dan makanan tipis (misalnya, sup berkrim) paling sulit untuk pasien dengan disfagia.

Biarkan pasien mengunyah dengan seksama dan makan perlahan saat makan.

• Rasional : Makanan yang direbus dengan baik lebih mudah ditelan, makanan yang dipotong kecil-kecil juga lebih mudah ditelan.

Perhatikan onset baru distensi abdomen atau peningkatan kekakuan perut.

• Rasional : Distensi abdomen atau kekakuan dapat dikaitkan dengan obstruksi paralitik atau mekanik dan kemungkinan peningkatan muntah dan aspirasi.

Untuk pasien dengan kemampuan kognitif berkurang, hilangkan rangsangan yang mengganggu selama waktu makan. Katakan pada pasien untuk tidak berbicara sambil makan.

• Rasional : Konsentrasi harus difokuskan pada mengunyah dan menelan. Ada risiko yang lebih tinggi untuk jalan napas dibuka ketika berbicara dan makan pada saat yang sama.

Selama menyusui enteral, posisi pasien dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 hingga 40 derajat; pertahankan selama 30 hingga 45 menit setelah menyusui.

• Rasional : Menjaga kepala pasien tetap tinggi membantu menjaga makanan di perut dan mengurangi insidensi aspirasi

Tempatkan obat dan makanan di sisi mulut yang kuat ketika ada kelemahan atau paresis unilateral.

• Rasional : Penempatan makanan yang hati-hati meningkatkan proses menelan dan berhasil menelan.

Tawarkan cairan setelah makanan dimakan.

• Rasional : Menelan makanan dan cairan bersama-sama meningkatkan kesulitan menelan.

Tempatkan seluruh atau pil yang hancur dalam makanan lunak (misalnya, puding). Verifikasi dengan apoteker bahwa pil tidak boleh dihancurkan.

• Rasional : Mencampur pil dengan makanan membantu mengurangi risiko aspirasi.

Hentikan menyusui secara terus-menerus sementara saat memutar atau bergerak pasien.

• Rasional : Ketika memutar atau memindahkan pasien, sulit untuk menjaga agar kepala tetap tinggi untuk mencegah regurgitasi dan kemungkinan aspirasi.

Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.

• Rasional : Perawatan mulut sebelum makan mengurangi jumlah bakteri di rongga mulut. Perawatan mulut setelah makan menghilangkan sisa makanan yang bisa disedot di lain waktu.

Pada pasien dengan saluran udara artifisial:
Lakukan pengisapan oral sesuai kebutuhan.

• Rasional : Penyedotan mengurangi volume sekresi orofaring dan mengurangi risiko aspirasi.

Gosok gigi dua kali sehari, dan apus dengan aplikator spons setiap 2 hingga 4 jam antara menyikat gigi.

• Rasional : Perawatan mulut mengurangi risiko pneumonia terkait ventilator dengan menurunkan jumlah mikroorganisme dalam sekresi orofaringeal aspirated.

Pada pasien dengan tabung NG atau gastrostomi:
Jika diperintahkan oleh dokter, taruh beberapa tetes pewarna makanan biru atau hijau di tabung yang memberi makan untuk membantu menunjukkan aspirasi. Selain itu, uji glukosa dalam sekresi trakeobronkial untuk mendeteksi aspirasi makan enteral.

• Rasional : Sekresi berwarna yang disedot atau terbatuk dari saluran pernapasan menunjukkan aspirasi.

Tinggikan kepala tempat tidur hingga 30 sampai 45 derajat sambil memberi makan pasien dan selama 30 hingga 45 menit setelahnya jika makan sebentar-sebentar. Matikan makan sebelum menurunkan kepala tempat tidur. Pasien dengan pemberian makan terus menerus harus dalam posisi tegak.

• Rasional : Posisi tegak mengurangi aspirasi dengan menurunkan refluks isi lambung.

Konsultasikan dengan ahli patologi wicara, sebagaimana mestinya.

• Rasional : Ahli patologi wicara dapat dikonsultasikan untuk melakukan penilaian disfagia yang membantu menentukan kebutuhan videofluoroskopi atau modifikasi barium swallow dan menetapkan teknik spesifik untuk mencegah aspirasi pada pasien dengan gangguan menelan.

Untuk pasien yang berisiko tinggi untuk aspirasi, dapatkan informasi lengkap dari lembaga pengosongan mengenai manajemen institusional.

• Rasional : Kesinambungan perawatan dapat mencegah stres yang tidak perlu bagi pasien dan keluarga dan dapat memfasilitasi manajemen yang sukses dalam pengaturan rumah.

Tetapkan rencana darurat dan kontingensi untuk perawatan pasien.

• Rasional : Keamanan klinis pasien di antara kunjungan adalah tujuan utama perawatan di rumah.

Mendidik pasien dan keluarga kebutuhan untuk posisi yang tepat.

• Rasional : Posisi tegak menurunkan risiko untuk aspirasi.

Instruksikan tanda dan gejala aspirasi.

• Rasional : Informasi membantu dalam penilaian yang tepat dari situasi berisiko tinggi dan penentuan kapan harus meminta evaluasi lebih lanjut.

Demonstrasikan pada teknik penyedotan untuk mencegah akumulasi sekresi di rongga mulut.

• Rasional : Aspirasi pernapasan memerlukan tindakan cepat untuk mempertahankan jalan napas dan meningkatkan pertukaran pernapasan dan gas yang efektif.

Rujuk pasien ke perawat kesehatan rumah, spesialis rehabilitasi, atau ahli terapi okupasi seperti yang diindikasikan.

• Rasional : Penggunaan konsultan mungkin diperlukan untuk memastikan hasil tercapai.

Oke Sekianlah artikel kami yang membahas mengenai Risiko Aspiras NANDA NIC NOC dan Rasional, semoga artikel ini bermanfaat bagi teman-teman semua, dan jangan lupa share artikel kami ini jika bermanfaat dan tetap mencantumkan link blog kami. Jangan bosan untuk membaca artikel lainnya disini, Sampai jumpa di postingan artikel lainnya.