loading...

Ketidakefektifan Bersih Jalan Nafas dan Rasional NANDA NIC NOC

No Comments
Diagnosa NANDA 2017, Diagnosa NANDA 2018, Diagnosa Nanda 2018-2020, Diagnosa NANDA 2015, diagnosa Nanda 2014, Diagnosa NANDA 2012, Diagnosa Doenges
diagnosa NANDA NIC NOC & Doenges


Definisi Ketidakefektifan Bersih Jalan Nafas


Ketidakefektifan Bersih Jalan Nafas adalah Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau penghalang dari saluran pernapasan untuk menjaga jalan napas yang jernih.

Pernapasan datang secara alami dan mudah bagi semua orang. Tapi ada beberapa yang tidak mampu menjaga kebersihan saluran pernapasan dan paru-paru mereka tetap sehat. Mempertahankan jalan napas paten selalu penting untuk kehidupan. Bila masalah jalan napas terjadi, batuk berlangsung, yang merupakan mekanisme utama untuk membersihkannya. Namun, batuk mungkin tidak selalu mudah bagi semua orang terutama pada pasien dengan sayatan, trauma, kelelahan otot pernafasan, atau kelemahan neuromuskular. Mekanisme yang ada pada bronkiolus dan alveoli bawah untuk mempertahankan patensi saluran napas termasuk sistem mukosiliar, makrofag, dan limfatik. Juga, anestesi dan dehidrasi dapat mengubah fungsi sistem mukosiliar. Dengan demikian, peningkatan produksi sekresi dalam kondisi seperti pneumonia dan bronkitis bisa menindas mekanisme ini.

Pengabaian Airway yang tidak efektif bisa menjadi akut (mis., Pemulihan pascaoperasi) atau masalah kronis (misalnya, cedera CVA atau cedera tulang belakang). Resiko tinggi untuk pembersihan jalan napas yang tidak efektif adalah individu berusia lanjut yang memiliki peningkatan kejadian emfisema dan prevalensi batuk kronis atau produksi sputum yang lebih tinggi.

Ada banyak intervensi pembersihan saluran nafas yang dapat dipilih perawat saat mereka mengajarkan kepada pasien dan anggota keluarga strategi penghapusan sekresi. Secara umum, intervensi ini dilakukan untuk mempertahankan jalan napas paten, meningkatkan kenyamanan dan kemudahan bernapas, memperbaiki ventilasi paru dan oksigenasi, dan untuk mencegah risiko yang terkait dengan masalah oksigenasi.

Faktor Terkait

Berikut adalah beberapa faktor yang mungkin terkait dengan Inoffective Airway Clearance:
  • Kejang / asma saluran napas
  • Sekresi tracheobronkial berlebihan dan ulet
  • Berkurangnya energi dan kelelahan
  • Gangguan fungsi otot pernafasan
  • Fungsi neuromuskular
  • Adanya jalan nafas buatan
  • Infeksi trakeobronkial
  • Obstruksi trakeobronkial (aspirasi benda asing)

Patofisiologis


Terkait sekresi berlebihan atau kental sekunder dari:
  • Alergi
  • Penyakit jantung atau paru
  • Paparan zat kimia berbahaya
  • Infeksi
  • Peradangan Merokok

Terkait dengan imobilitas, stasis sekresi, dan batuk yang tidak efektif sekunder terhadap:
  • Sengatan sistem saraf pusat (SSP) depresi / trauma kepala
  • Kecelakaan serebrovaskular (stroke)
  • Sindrom Guillain-Barre
  • Multiple sclerosis
  • Myasthenia gravis
  • Quadriplegia

Pengobatan Terkait
  • Anestesi (umum atau tulang belakang)
  • Efek sedating atau paralytic obat, obat-obatan, atau bahan kimia
  • Refleks batuk tertekan
  • Trakeostomi

Situasional (Pribadi, Lingkungan)

Terkait dengan imobilitas sekunder terhadap:
  • Kegelisahan
  • Gangguan kognitif
  • Kelelahan
  • Takut
  • Rasa sakit
  • Persepsi
  • Operasi
  • Trauma

Berkaitan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah
  • Bagi bayi, terkait penempatan pada perut untuk tidur
  • Paparan dingin, tertawa, menangis, alergen, asap

Mendefinisikan Karakteristik


Pengabaian Airway yang tidak efektif ditandai dengan tanda dan gejala berikut:
  • Suara nafas yang tidak normal (crackles, rhonchi, wheezes)
  • Tingkat pernapasan tidak normal, ritme, dan kedalaman
  • Dispnea
  • Sekresi berlebihan
  • Hipoksemia / sianosis
  • Ketidakmampuan untuk menghapus sekresi jalan nafas
  • Batuk tidak efektif atau tidak ada
  • Orthopnea

Tujuan dan Kriteria Hasil


Berikut ini adalah tujuan umum dan hasil yang diharapkan untuk Invisective Airway Clearance.
  • Pasien akan menjaga kebersihan, jalan napas terbuka sebagai bukti dengan suara nafas normal, tingkat normal dan kedalaman respirasi, dan kemampuan untuk secara efektif batuk sekresi setelah perawatan dan napas dalam-dalam.
  • Pasien akan menunjukkan peningkatan pertukaran udara.
  • Pasien akan mengklasifikasikan metode untuk meningkatkan pengangkatan sekresi.
  • Pasien akan menyadari pentingnya perubahan dahak untuk memasukkan warna, karakter, jumlah, dan bau.
  • Pasien akan mengidentifikasi dan menghindari faktor spesifik yang menghambat pembersihan saluran napas yang efektif.

Penilaian keperawatan


Penilaian berkelanjutan diperlukan untuk mengetahui kemungkinan masalah yang mungkin menyebabkan Pembebasan Jalan Udara tidak efektif serta menyebutkan masalah apa pun yang mungkin terjadi selama asuhan keperawatan.

Menilai jalan napas untuk patensi.
  • Rasional : Mempertahankan jalan napas paten selalu menjadi prioritas utama, terutama pada kasus seperti trauma, dekompensasi neurologis akut, atau henti jantung.
Auskultasi paru-paru untuk adanya suara napas normal atau pernafasan, seperti berikut ini: Suara nafas yang tidak normal dapat terdengar seperti cairan dan lendir terakumulasi.
  • Rasional : Hal ini mungkin mengindikasikan jalan nafas terhambat.

1.    Suara nafas menurun atau tidak ada
  • Rasional : Ini mungkin menunjukkan adanya sumbat mukosa atau penyumbatan utama lainnya.

2.    Mengi
  • Rasional : Ini mungkin mengindikasikan penyumbatan jalan napas parsial atau hambatan.

3.    Kasar crackles
  • Rasional : Ini mungkin menunjukkan adanya sekresi di sepanjang saluran napas yang lebih besar.

Suara Nafas yang Tidak Normal:


1.    Bronkospasme
  • Rasional : Suara napas konstan dari kedua rhonchi dan mengi; biasanya diobati dengan bronkodilator.

2.    Suara mendengus
  • Rasional : Sering terjadi kombinasi dengan pembengkakan hidung dan retraksi interkostal atau subkostal, berhubungan dengan peningkatan kerja pernapasan.

3.    Rales
  • Rasional : Mengklik, berderak, atau suara berderak terdengar saat inspirasi dan kadaluarsa.

4.    Rhonchi
  • Rasional : Suara paru yang bernada rendah, berderak deras yang sering menyerupai mendengkur.

5.    Stridor
  • Rasional : Suara pernafasan bernada tinggi yang disebabkan oleh penyumbatan di tenggorokan atau kotak suara (laring).

6.    Desah

  • Rasional : Suara bernada tinggi, bersiul saat udara bergerak melalui tabung pernapasan yang menyempit di paru-paru. Hal ini didengar paling umum pada penderita asma dan CHF


Menilai respirasi. Perhatikan kualitas, tingkat, pola, kedalaman, pembesaran lubang hidung, dispnea saat pengerahan tenaga, bukti belat, penggunaan otot aksesori, dan posisi untuk bernafas.
  • Rasional : Perubahan respirasi biasa bisa berarti kompromi pernafasan. Peningkatan laju pernapasan dan ritme mungkin merupakan respons kompensasi terhadap obstruksi jalan nafas.

Tarif dan Kedalaman Respirasi:


1.    Apnea
  • Rasional : Henti nafas sesaat, terutama saat tidur

2.    Apneusis
  • Rasional : Inspirasi yang dalam dan terengah-engah dengan jeda saat inspirasi penuh diikuti oleh pelepasan singkat dan tidak cukup

3.    Pola ataksik
  • Rasional : Ketidakteraturan pernapasan lengkap dengan jeda yang tidak teratur dan masa apnea meningkat

4.    Pernapasan Biot
  • Rasional : Kelompok inspirasi cepat dan dangkal diikuti dengan apnea apnea teratur atau tidak teratur (10 sampai 60 detik).

5.    Bradypnea
  • Rasional : Respirasi turun di bawah 12 napas per menit tergantung pada usia pasien

6.    Pernafasan Cheyne-Stokes
  • Rasional : Pernapasannya semakin dalam dan terkadang lebih cepat, diikuti dengan penurunan bertahap yang menyebabkan apnea. Pola berulang, setiap siklus biasanya memakan waktu 30 detik sampai 2 menit.

7.    Eupnea
  • Rasional : Ventilasi normal, bagus, tidak dilapisi, terkadang dikenal sebagai pernapasan yang tenang atau istirahat, laju pernafasan

8.    Hiperventilasi
  • Rasional : Meningkatnya tingkat dan kedalaman pernapasan

9.    Respirasi Kussmaul
  • Rasional : Pernapasan dalam dengan tingkat cepat, normal, atau lambat dikaitkan dengan asidosis metabolik yang parah, terutama ketoasidosis diabetes (DKA) tetapi juga gagal ginjal.

10.   Takipnea
  • Rasional : Napas cepat dan dangkal, dengan lebih dari 24 kali per menit


Perhatikan perubahan status mental.
  • Rasional : Meningkatnya kelesuan, kebingungan, gelisah, dan / atau mudah tersinggung bisa menjadi tanda awal hipoksia serebral. Kelesuan dan mengantuk adalah tanda terlambat.
Catatan untuk perubahan HR, BP, dan suhu. Peningkatan kerja pernafasan bisa menyebabkan takikardia dan hipertensi.
  • Rasional : Sekresi yang ditahan atau atelektasis mungkin merupakan pertanda adanya infeksi atau proses inflamasi yang dimanifestasikan oleh demam atau kenaikan suhu.
Catat batuk untuk khasiat dan produktivitas.
  • Rasional : Batuk adalah mekanisme untuk membersihkan sekresi. Batuk yang tidak efektif membahayakan jalan napas dan mencegah lendir dikeluarkan. Kelelahan otot pernapasan, bronkospasme berat, atau sekresi tebal dan ulet merupakan penyebab batuk yang tidak efektif.
Perhatikan adanya dahak; mengevaluasi kualitas, warna, jumlah, bau, dan konsistensi.
  • Rasional : Tampilan sekresi yang tidak biasa mungkin akibat infeksi, bronkitis, merokok kronis, atau kondisi lainnya. Bulu yang berubah warna adalah tanda infeksi; bau mungkin ada. Dehidrasi dapat terjadi jika pasien telah bekerja keras dengan sekresi tebal dan ulet yang meningkatkan daya tahan saluran napas.
Kirimkan spesimen dahak untuk tes budaya dan kepekaan, jika sesuai.
  • Rasional : Pernapasan yang diusahakan mungkin merupakan tanda infeksi pernafasan yang membutuhkan pengobatan antibiotik yang tepat.
Gunakan oximetry nadi untuk memantau saturasi oksigen; menilai gas darah arteri (ABGs) Pulse oximetry digunakan untuk mendeteksi perubahan oksigenasi. Saturasi oksigen harus dipertahankan pada 90% atau lebih.
  • Rasional : Perubahan pada ABGS dapat menyebabkan peningkatan sekresi paru dan kelelahan pernapasan.
Nilai Gas Darah Normal:
         pH 7,35 - 7,45
         PaCO2 35 - 45
         PaO2 Dewasa: 80 - 100
         Bayi: 60 - 80
         HCO3 20 - 24

Kaji status hidrasi: turgor kulit, selaput lendir, lidah.
  • Rasional : Pembersihan saluran napas terganggu dengan hidrasi yang buruk dan penebalan sekresi berikutnya.
Kaji nyeri perut atau toraks.
  • Rasional : Nyeri dapat menyebabkan pernapasan dangkal dan batuk yang tidak efektif.
Periksa tekanan puncak saluran napas dan hambatan saluran napas, jika pasien menggunakan ventilasi mekanis.
  • Rasional : Peningkatan parameter ini menandai kumpulan sekresi atau cairan dan kemungkinan untuk ventilasi yang tidak efektif.
Tinjau kembali pemahaman pasien tentang proses penyakit.
  • Rasional : Pengajaran pasien akan bervariasi tergantung pada kondisi penyakit akut atau kronis serta tingkat kognitif pasien.
Ketahui apakah pasien mempertimbangkan penggunaan pengobatan herbal (misalnya, echinacea untuk URTI, goldenseal untuk pneumonia, ma huang untuk bronkospasme).
  • Rasional : Interaksi obat dengan obat dan kontraindikasi yang diresepkan perlu dievaluasi (misalnya, ma huang mengandung efedrin, yang seharusnya tidak digunakan oleh pasien dengan peningkatan BP, penyakit jantung, masalah prostat, dan diabetes).


Intervensi Keperawatan


Berikut ini adalah intervensi keperawatan terapeutik untuk Ketidakefektifan Bersih Jalan Nafas (Invisective Airway Clearance):

Ajarkan pasien cara yang tepat untuk batuk dan pernapasan. (misalnya, tarik napas dalam-dalam, tahan selama 2 detik, dan batuk dua atau tiga kali berturut-turut).
  • Rasional : Cara paling mudah untuk menghilangkan sebagian besar cairan adalah batuk. Jadi perlu untuk membantu pasien selama kegiatan ini. Pernapasan dalam, di sisi lain, mendorong oksigenasi sebelum batuk dikendalikan.
Mendidik pasien sebagai berikut:

    Posisi optimal (posisi duduk)
    Gunakan bantal atau sarung tangan saat batuk
    Penggunaan otot perut untuk batuk lebih kuat
    Penggunaan teknik quad dan huff
    Penggunaan spirometri insentif
    Pentingnya ambulasi dan seringnya terjadi perubahan

  • Rasional : Posisi duduk yang tepat dan belat perut meningkatkan batuk efektif dengan meningkatkan tekanan abdomen dan gerakan diafragma ke atas. Metode batuk terkontrol membantu memobilisasi sekresi dari saluran udara yang lebih kecil ke saluran napas yang lebih besar karena batuk dilakukan pada waktu yang bervariasi. Ambulasi meningkatkan ekspansi paru-paru, memobilisasi sekresi, dan mengurangi atelektasis.
Posisikan pasien tegak jika ditolerir. Secara teratur periksa posisi pasien agar tidak tergelincir di tempat tidur.
  • Rasional : Posisi tegak membatasi isi perut dari mendorong ke atas dan menghambat ekspansi paru-paru. Posisi ini meningkatkan ekspansi paru-paru yang lebih baik dan meningkatkan pertukaran udara.
Lakukan penyedotan nasotrakea seperlunya, terutama jika batuk tidak efektif.
  • Rasional : Pengisapan diperlukan saat pasien tidak dapat mengeluarkan sekresi dengan benar karena kelemahan, sumbatan lendir tebal, atau produksi lendir yang berlebihan atau berlekuk.

1.    Jelaskan prosedur kepada pasien
  • Rasional : Prosedur ini juga bisa merangsang batuk. Frekuensi pengisapan harus didasarkan pada kondisi pasien saat ini, bukan pada rutinitas preset, seperti setiap 2 jam. Selama pengisapan dapat menyebabkan hipoksia dan luka pada jaringan bronkial dan paru-paru.

2.    Gunakan kateter lembut yang dilumasi dengan baik
  • Rasional : Menggunakan kateter yang dilumasi dengan baik mengurangi iritasi dan mencegah trauma pada selaput lendir.

3.    Gunakan kateter melengkung dan posisi kepala (jika tidak dikontraindikasikan).
  • Rasional : Ini memfasilitasi penghapusan sekresi; dari sisi tertentu paru (kiri atau kanan).

4.    Anjurkan pasien untuk menarik beberapa napas dalam sebelum dan sesudah prosedur pengisapan nasotrakeal dan gunakan oksigen tambahan, jika sesuai.
  • Rasional : Hiperoksigenasi sebelum, selama, dan setelah penyedotan mencegah hipoksia.

5.    Hentikan pengisapan dan berikan oksigen tambahan jika pasien mengalami bradikardi, peningkatan sekte ventrikel, dan / atau desaturasi signifikan.
  • Rasional : Terapi oksigen dianjurkan untuk memperbaiki saturasi oksigen dan mengurangi kemungkinan komplikasi.

6.    Gunakan kewaspadaan universal: sarung tangan, kacamata, dan masker, jika sesuai.
  • Rasional : Sebagai perlindungan terhadap cara penularan yang berhubungan dengan darah, petugas layanan kesehatan harus menggunakan kewaspadaan universal saat berhubungan dengan darah semua pasien, atau cairan tubuh yang mengandung darah.


Pertahankan oksigen yang dilembabkan sesuai yang ditentukan.
  • Rasional : Meningkatkan kelembaban udara terinspirasi akan mengurangi ketebalan sekresi dan membantu pengangkatannya.
Dorong pasien untuk meningkatkan asupan cairan hingga 3 liter per hari dalam batas cadangan jantung dan fungsi ginjal.
  • Rasional : Cairan membantu meminimalkan pengeringan mukosa dan memaksimalkan tindakan ciliary untuk memindahkan sekresi.
Berikan obat seperti yang ditentukan, seperti antibiotik, agen mukolitik, bronkodilator, ekspektoran, yang mencatat efektivitas dan efek samping.
  • Rasional : Beragam obat disiapkan untuk mengelola masalah tertentu. Sebagian besar mempromosikan pembersihan sekresi jalan nafas dan dapat mengurangi hambatan jalan nafas.
Berkoordinasi dengan terapis pernafasan untuk fisioterapi dada dan manajemen nebulizer seperti yang ditunjukkan.
  • Rasional : Fisioterapi dada mencakup teknik drainase postural dan perkusi dada untuk memobilisasi sekresi dari saluran napas yang lebih kecil yang tidak dapat dihilangkan dengan cara batuk atau penyedotan.
Berikan drainase postural, perkusi, dan getaran sesuai pesanan.
  • Rasional : Terapi fisik dada membantu memobilisasi sekresi bronkus; itu harus digunakan hanya jika diresepkan karena dapat menyebabkan kerusakan jika pasien memiliki kondisi yang mendasari seperti penyakit jantung atau peningkatan tekanan intrakranial.
Berikan perawatan oral setiap 4 jam.
  • Rasional : Perawatan oral menyegarkan mulut setelah sekret pernapasan telah diekspektasi.
Aktivitas gerak terutama untuk pasien dengan energi sedikit. Pertahankan periode istirahat yang direncanakan. Promosikan metode konservasi energi.
  • Rasional : Kelelahan merupakan faktor penyebab batuk yang tidak efektif. Batuk yang efektif membutuhkan energi yang cukup dan bisa menguras tenaga ekstra pada pasien.
Untuk masalah akut, resor di bronchoscopy.
  • Rasional : Bronchoscopy memperoleh sampel lavage untuk kultur dan sensitivitas, dan menghilangkan sumbat mukosa.
Jika sekresi tidak bisa dibersihkan, pertimbangkan kebutuhan untuk intubasi.
  • Rasional : Setelah diintubasi: Kesiapan untuk keadaan darurat membantu mencegah komplikasi lebih lanjut. Intubasi mungkin diperlukan untuk memudahkan pengangkatan sekresi sekuat dan berlebihan dan memberikan sumber untuk menambahkan oksigenasi.

1.    Mulailah hisap jalan nafas seperti yang ditentukan oleh adanya suara adventif.
  • Rasional : Suctioning membersihkan lendir dari tabung dan sangat penting untuk pernapasan yang tepat.

2.    Gunakan larutan garam steril untuk periode pengisapan

  • Rasional : Hal ini mendorong penghapusan sekresi kental.


Lakukan manuver kardiopulmoner resusitasi (CPR) untuk pasien dengan obstruksi jalan nafas lengkap.
  • Rasional : Ini digunakan untuk meredakan hambatan jalan nafas dan mempertahankan kehidupan sampai perawatan pasti dapat diberikan.
Didik pasien batuk, pernapasan dalam, dan teknik belat.
  • Rasional : Pasien akan memahami prinsip dasar dan teknik yang tepat agar saluran napas tetap bersih dari sekresi.
Berikan pemahaman pasien tentang penggunaan obat dan inhaler yang tepat.
  • Rasional : Memahami resep mempromosikan administrasi pengobatan yang aman dan efektif.
Pertimbangkan kebutuhan pelembap humidifier di tempat perawatan di rumah.
  • Rasional : Ini memudahkan pencairan sekresi.
Anjurkan pasien tentang kebutuhan akan asupan cairan yang adekuat bahkan setelah keluarnya rumah sakit.
  • Rasional : Hidrasi memfasilitasi penghapusan sekresi dengan mudah.
Mendidik perawat dalam teknik penyedotan. Berikan kesempatan untuk demonstrasi kembali. Modifikasi teknik untuk setting rumah.
  • Rasional : Ini mendorong pembuangan sekresi yang aman dan efektif dari jalan napas.
Pertimbangkan verbalisasi perasaan. Kenali realitas situasi.
  • Rasional : Kegelisahan menambah kebutuhan oksigen, dan hipoksemia merangsang pernapasan atau gejala jantung, yang pada gilirannya meningkatkan kecemasan.
Jelaskan lebih jauh efek merokok, termasuk asap rokok bekas.
  • Rasional : Iritan dan alergen kimia dapat meningkatkan produksi lendir dan bronkospasme.
Rujuk ke spesialis perawat klinis paru, perawat kesehatan rumah, atau terapis pernapasan seperti yang ditunjukkan.
  • Rasional : Konsultan mungkin membantu dalam memastikan bahwa perawatan yang tepat terpenuhi. 


Semoga Artikel tentang Ketidakefektifan Bersih Jalan Nafas Ini membantu Pembaca dan Mahasiswa dalam mengerjakan tugas pembuatan Asuhan Keperawatan terutama menyangkut materi Askep Sistem Respirasi

note : share jika bermanfaat

berkomentarlah dengan baik disini Dear readers, after reading the Content please ask for advice and to provide constructive feedback Please Write Relevant Comment with Polite Language.Your comments inspired me to continue blogging. Your opinion much more valuable to me. Thank you.

Kesehatan

loading...