Intervensi dan rasional gangguan integritas jaringan NANDA NIC NOC

Definisi

Gangguan Integritas Jaringan adalah Kerusakan membran mukosa, kornea, integumen, atau jaringan subkutan.

Kulit, kornea, jaringan subkutan, dan selaput lendir bertindak sebagai penghalang fisik yang mencegah penetrasi terhadap ancaman dari lingkungan luar. Pertahanan ini selalu siap dan siap untuk mempertahankan tubuh dari zat berbahaya. Namun, jaringan ini bisa rusak oleh beberapa keadaan. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan kerusakan atau kerusakan jaringan meliputi trauma fisik seperti cedera termal (mis., Radang dingin); cedera kimia seperti reaksi terhadap obat-obatan, terutama obat kemoterapi; radiasi; dan iskemia.Beberapa bagian tubuh kita dapat memperbaiki diri dengan baik setelah cedera, tapi yang lainnya tidak memperbaiki sama sekali. Di lain waktu, jaringan yang rusak bisa diganti dengan jaringan ikat. Jika jaringan yang rusak tidak diobati, orang tersebut berisiko terkena infeksi lokal dan sistemik dan / atau nekrosis (kematian jaringan). Orang-orang beresiko mengalami gangguan integritas jaringan jika mereka mengalami kesulitan bergerak dan tidak dapat dengan mudah mengubah posisi saat duduk atau di tempat tidur. Mungkin juga karena kesehatan atau kelemahan umumnya buruk, kelumpuhan, cedera atau penyakit yang memerlukan istirahat atau penggunaan kursi roda, pemulihan setelah operasi, kemoterapi, dan individu dengan sensasi yang berubah.

Beberapa bagian tubuh kita bisa memperbaiki diri dengan baik setelah cedera, tapi yang lainnya tidak memperbaiki sama sekali. Di lain waktu, jaringan yang rusak bisa diganti dengan jaringan ikat. Jika jaringan yang rusak tidak diobati, orang tersebut berisiko terkena infeksi lokal dan sistemik dan / atau nekrosis (kematian jaringan). Orang-orang beresiko mengalami gangguan integritas jaringan jika mereka mengalami kesulitan bergerak dan tidak dapat dengan mudah mengubah posisi saat duduk atau di tempat tidur. Mungkin juga karena kesehatan atau kelemahan umumnya buruk, kelumpuhan, cedera atau penyakit yang memerlukan istirahat atau penggunaan kursi roda, pemulihan setelah operasi, kemoterapi, dan individu dengan sensasi yang berubah.

Faktor lain juga termasuk usia, penurunan berat badan, gizi buruk dan hidrasi, kelembaban dan kekeringan yang berlebihan, merokok, dan kondisi lain yang mempengaruhi aliran darah.

Faktor Terkait

Berikut adalah beberapa faktor yang mungkin terkait dengan Gangguan Gangguan Integritas:

Perubahan sirkulasi
Iritan kimia
Ketidakseimbangan cairan
Infeksi
Defisit gizi atau ekstrem
Radiasi
Operasi
Suhu ekstrem
Trauma
Penurunan berat badan

Mendefinisikan Karakteristik

Gangguan Jaringan Integritas ditandai dengan tanda dan gejala berikut:

Daerah yang terkena panas, empuk untuk disentuh
Rusak atau hancur jaringan (misalnya, kornea, membran mukosa, integumen, subkutan)
Nyeri lokal
Melindungi ke arah situs
Perubahan warna kulit dan jaringan (merah, keunguan, hitam)
Bengkak di sekitar luka awal

Tujuan dan Kriteria Hasil

Berikut ini adalah tujuan umum dan hasil yang diharapkan untuk Gangguan Integritas Jaringan.

Pasien melaporkan adanya sensasi atau nyeri yang berubah di tempat kerusakan jaringan.
Pasien menunjukkan pemahaman tentang rencana untuk menyembuhkan jaringan dan mencegah cedera.
Pasien menggambarkan tindakan untuk melindungi dan menyembuhkan jaringan, termasuk perawatan luka.
Luka pasien menurun dalam ukuran dan telah meningkatkan jaringan granulasi.

Penilaian keperawatan dan Rasional

Penilaian diperlukan untuk mengenali kemungkinan masalah yang mungkin menyebabkan Jaringan Gangguan Integritas serta mengidentifikasi episode yang mungkin terjadi selama asuhan keperawatan.

Tentukan etiologi (mis., Luka akut atau kronis, luka bakar, lesi dermatologis, ulkus tekanan, ulkus kaki).

Rasional : Penilaian prior etiologi luka sangat penting untuk identifikasi intervensi keperawatan yang tepat.

Kaji lokasi integritas jaringan terganggu dan kondisinya.

Rasional : Kemerahan, bengkak, nyeri, terbakar, dan gatal merupakan indikasi adanya peradangan dan respons sistem kekebalan tubuh terhadap trauma jaringan lokal.

Kaji karakteristik luka, termasuk warna, ukuran (panjang, lebar, kedalaman), drainase, dan bau.

Rasional : Temuan ini akan memberi informasi tentang tingkat cedera. Warna jaringan pucat merupakan tanda berkurangnya oksigenasi. Bau bisa jadi akibat adanya infeksi di lokasi; Mungkin juga berasal dari jaringan nekrotik. Eksudat Serous dari luka adalah bagian normal dari peradangan dan harus dibedakan dari pus atau purulen discharge, yang hadir dalam infeksi.

Kaji perubahan suhu tubuh, khususnya kenaikan suhu tubuh.

Rasional : Demam adalah manifestasi peradangan sistemik dan dapat mengindikasikan adanya infeksi.

Kaji tingkat kesusahan pasien.

Rasional : Nyeri adalah bagian dari proses inflamasi normal. Tingkat dan kedalaman cedera dapat mempengaruhi sensasi rasa sakit.

Kenali tanda-tanda gatal dan goresan.

Rasional : Pasien yang menggaruk kulit dalam usaha untuk mengurangi gatal ekstrim dapat membuka lesi kulit dan meningkatkan risiko infeksi.

Menilai status gizi pasien; rujuklah untuk mendapatkan konsultasi nutrisi dan / atau suplemen diet.

Rasional : Asupan gizi yang tidak memadai membuat pasien berisiko mengalami kerusakan kulit dan kompromi penyembuhan.

Klasifikasikan ulkus tekanan dengan cara berikut:

Rasional : Penilaian luka lebih dapat diandalkan bila diklasifikasikan sedemikian rupa .

Tahap III

Rasional : Kerusakan kulit dengan ketebalan penuh yang melibatkan kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang mungkin meluas ke tapi tidak melalui fasia yang mendasarinya; Ulkus muncul sebagai kawah yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan yang berdekatan

Tahap IV

Rasional : Kerugian kulit penuh dengan kerusakan yang luas; nekrosis jaringan; atau kerusakan struktur otot, tulang, atau pendukung (mis., tendon, kapsul sendi)

Perhatikan secara khusus semua area beresiko tinggi seperti lipatan tulang, lipatan kulit, sakrum, dan tumit.

Rasional : Inspeksi sistematis dapat mengidentifikasi masalah yang akan terjadi sejak dini.

Identifikasi rencana debridement jika jaringan nekrotik (eschar atau slough) ada dan jika sesuai dengan tujuan manajemen pasien secara keseluruhan.

Rasional : Penyembuhan tidak terjadi pada penampilan jaringan nekrotik.

Intervensi Keperawatan dan Rasional Keperawatan

Berikut ini adalah intervensi keperawatan terapeutik untuk Gangguan Integritas Jaringan:

Pantau situs dengan integritas jaringan yang terganggu setidaknya sekali sehari untuk perubahan warna, kemerahan, pembengkakan, kehangatan, nyeri, atau tanda infeksi lainnya.

Rasional : Inspeksi sistematis dapat mengidentifikasi masalah yang akan terjadi sejak dini.

Pantau status kulit di sekitar luka. Pantau praktik perawatan kulit pasien, catat jenis sabun atau bahan pembersih lainnya yang digunakan, suhu air, dan frekuensi pembersihan kulit.

Rasional : Perorangan merencanakan diperlukan sesuai dengan kondisi, kebutuhan, dan preferensi kulit pasien.

Berikan perawatan jaringan sesuai kebutuhan.

Rasional : Setiap jenis luka paling baik dirawat berdasarkan etiologi. Luka kulit dapat ditutupi dengan dressing basah atau kering, krim topikal atau pelumas, dressing hydrocolloid (misalnya DuoDerm) atau pembalut membran permeabel uap seperti Tegaderm. Perisai mata atau pelindung plastik keras untuk cedera kornea. Pembalut menggantikan fungsi pelindung jaringan yang terluka selama proses penyembuhan.

Simpanlah teknik berpakaian steril selama perawatan luka.

Rasional : Teknik ini mengurangi risiko infeksi.

Premedicate untuk ganti sesuai kebutuhan.

Rasional : Manipulasi pemotongan atau cedera yang mendalam atau ekstensif mungkin menyakitkan.

Basahi secara menyeluruh pembalut dengan larutan garam normal steril sebelum dibuang.

Rasional : Saturating dreesings akan memudahkan penghapusan dengan melonggarkan penganut dan mengurangi rasa sakit, terutama dengan luka bakar.

Pantau status kontinuitas pasien dan kurangi pajanan terhadap kerusakan kulit dan area lainnya terhadap kelembaban dari inkontinensia, keringat, atau drainase luka. Hal ini untuk mencegah paparan bahan kimia dalam urin dan tinja yang bisa melucuti atau mengikis kulit.
Jika pasien tidak tidur, lakukan rencana pengelolaan inkontinensia.

Rasional : Hal ini untuk mencegah paparan bahan kimia dalam urin dan tinja yang bisa melucuti atau mengikis kulit.

Berikan antibiotik sesuai pesanan.

Rasional : Infeksi luka dapat ditangani dengan baik dan lebih efisien dengan agen topikal, walaupun antibiotik intravena dapat diindikasikan.

Beritahu pasien untuk menghindari menggosok dan menggaruk. Berikan sarung tangan atau klip kuku jika perlu.

Rasional : Menggosok dan menggaruk bisa menyebabkan luka lebih lanjut dan menunda penyembuhan.

Dorong diet yang memenuhi kebutuhan nutrisi.

Rasional : Diet tinggi protein dan berkalori tinggi diperlukan untuk meningkatkan penyembuhan.

Pantau penempatan tabung, kateter, dan perangkat lainnya dengan tepat. Kaji kulit dan jaringan yang terkena pita yang mengamankan perangkat ini.

Rasional : Kerusakan mekanis pada kulit dan jaringan akibat tekanan, gesekan, atau geser sering dikaitkan dengan perangkat eksternal.

Periksa setiap 2 jam untuk penempatan papan kaki, pengekangan, traksi, gips, atau alat lain yang tepat, dan menilai integritas kulit dan jaringan.

Rasional : Kerusakan mekanis pada kulit dan jaringan (tekanan, gesekan, atau geser) sering dikaitkan dengan perangkat eksternal.

Untuk pasien dengan mobilitas terbatas, gunakan alat penilaian risiko untuk menilai secara sistematis faktor risiko terkait imobilitas.

Rasional : Ini untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami kerusakan kulit terkait imobilitas.

Jangan memposisikan pasien di tempat gangguan integritas jaringan. Jika memesan, putar dan posisikan pasien minimal setiap 2 jam, dan hati-hati transfer pasien.

Rasional : Hal ini untuk menghindari efek buruk dari kekuatan mekanik eksternal (tekanan, gesekan, dan geser).

Pertahankan kepala tempat tidur pada tingkat elevasi serendah mungkin.

Rasional : Untuk mengurangi geseran dan gesekan.

Mendidik pasien tentang nutrisi, hidrasi, dan metode yang tepat untuk menjaga integritas jaringan.

Rasional : Pasien membutuhkan pengetahuan yang benar tentang kondisinya untuk mencegah cedera jaringan lebih lanjut.

Ajarkan penilaian kulit dan luka dan cara memantau tanda dan gejala infeksi, komplikasi, dan penyembuhan.
Rasional : Penilaian dini dan intervensi membantu mencegah perkembangan masalah serius.

Anjurkan pasien, orang penting lainnya, dan keluarga untuk merawat luka termasuk mencuci tangan, membersihkan luka, mengganti pakaian, dan menerapkan obat topikal).

Rasional : Informasi yang akurat meningkatkan kemampuan pasien untuk mengelola terapi secara mandiri dan mengurangi risiko infeksi.

Dorong penggunaan bantal, irisan busa, dan alat pengurang tekanan.

Rasional : Untuk mencegah cedera tekanan.

Mendidik pasien kebutuhan untuk memberitahu dokter atau perawat.

Rasional : Hal ini untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.

Baca juga berbagai Intervensi Keperawatan lainnya seperti

Dapatkan berbagai intervensi keperawatan lainnya di Perawat Kita Satu

Oke Sekianlah artikel kami yang membahas mengenai Intervensi dan rasional gangguan integritas jaringan NANDA NIC NOC, semoga artikel ini bermanfaat bagi teman-teman semua, dan jangan lupa share artikel kami ini jika bermanfaat dan tetap mencantumkan link blog kami. Jangan bosan untuk membaca artikel lainnya disini, Sampai jumpa di postingan artikel lainnya.

Intervensi dan rasional gangguan integritas jaringan NANDA NIC NOC